Žiadateľ: ..............................................................................................................................................
             (Názov firmy , adresa, PSČ, IČO   alebo   občana - Meno a priezvisko, trvalá adresa, PSČ)                
                    ...............................................................................................................................................
( kontaktná osoba, telefón, e-mail )

Obec ......................
Obecný úrad 
PSČ ..................................

Žiadosť' o povolenie   
– na zriadenie zjazdu z miestnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti*
– na pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu*.  
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

V zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov, Vás žiadame o povolenie :
•	na zriadenie zjazdu z miestnej komunikácie na susedné  nehnuteľnosti* 
•	na pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu*
	
na ulici (pred objektom č.) ...................................................................................................................

v úseku medzi .......................................................................................................................................
	kat. územie, KNC parc. č.: ................................................................................................................... 
	z dôvodu : .............................................................................................................................................  
technické riešenie zjazdu* alebo pripojenia*: ...................................................................................... 
	Termín realizácie:  od  ..................................................... do .............................................................. 

Osoba zodpovedná za splnenie podmienok uvedených v povolení na zriadenie zjazdu* alebo pripojenia*: 
	meno a priezvisko 	.................................................................................................................... 
	adresa  ................................................................................................  tel. č. ...............................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

V ..................................,  dňa ................		 .......................................................
                                                                                            (podpis žiadateľa, pečiatka)
Prílohy k žiadosti:
1.	2 x situácia  so zakreslením navrhovaného zjazdu*, resp. pripojenia*
2.	Stanovisko ORPZ  ODI Trenčín 
3.	V prípade pripojenia komunikácie - projekt (schéma) dopravného značenia schválený ORPZ ODI Trenčín
4.	Doklad o uhradení správneho poplatku v zmysle pol. č. 84, resp. 85 zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov
Položka 84  Povolenie na pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu .....................................40 eur
Splnomocnenie
Správny orgán môže v odôvodnených prípadoch poplatok podľa tejto položky znížiť, prípadne ho odpustiť.
Položka 85 Povolenie na zriadenie zjazdu z pozemnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti ....................... 30 eur
Splnomocnenie
Správny orgán môže v odôvodnených prípadoch poplatok podľa tejto položky zvýšiť až na päťnásobok, prípadne
ho znížiť alebo odpustiť.

* Nehodiace preškrtnúť